胃食管反流病（GERD）是消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，由胃內(nèi)容物反流而引起患者產(chǎn)生不適癥狀和（或）并發(fā)癥，常影響患者生活質(zhì)量。近年來(lái)，我國(guó)GERD發(fā)病率有逐漸升高的趨勢(shì)。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)重視對(duì)GERD疾病的臨床診療。

眾所周知，任何疾病的治療均是基于準(zhǔn)確的診斷，而對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，癥狀是診斷的第一手資料，通過(guò)典型癥狀給予診斷不但最為簡(jiǎn)單實(shí)用，而且會(huì)減少?gòu)?fù)雜的檢查，避免醫(yī)療費(fèi)用的浪費(fèi)。目前認(rèn)為基于典型癥狀診斷GERD是可行的。

GERD的臨床癥狀

GERD患者的癥狀分為反流癥狀、反流物刺激食管引起的癥狀以及食管外癥狀。

反流癥狀主要包括反酸、反食等，多在餐后出現(xiàn)，平臥或軀體前屈時(shí)易出現(xiàn)。反流物常呈酸性，刺激食管黏膜會(huì)使病人感到胸骨后燒灼，即我們講的燒心，反流伴燒心是GERD最常見(jiàn)且最為典型的臨床癥狀。根據(jù)《2014年中國(guó)胃食管反流病專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》，反流指胃內(nèi)容物向咽部或口腔方向流動(dòng)的感覺(jué)，燒心定義為胸骨后燒灼感。

少數(shù)GERD患者無(wú)反流和燒心癥狀，可表現(xiàn)為胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣等不典型癥狀。我國(guó)GERD流行病學(xué)調(diào)查顯示，GERD患者胸痛及上腹痛的比例為37.6%。除此之外，GERD患者還可伴食管外癥狀，包括咳嗽、咽喉癥狀、哮喘和牙蝕癥等。

根據(jù)反流和燒心可初步診斷GERD

盡管GERD臨床表現(xiàn)不一，但反流伴燒心是專(zhuān)家公認(rèn)的GERD典型癥狀。2006年胃食管反流病蒙特利爾定義和分類(lèi)—基于循證醫(yī)學(xué)的全球共識(shí)、2013年美國(guó)胃腸疾病學(xué)會(huì)（AGA）GERD診治指南及2014年中國(guó)胃食管反流病專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)在內(nèi)的多部相關(guān)指南均明確指出，反流和燒心是GERD最為典型的癥狀，根據(jù)反流和燒心這兩種癥狀可對(duì)GERD進(jìn)行初步診斷。2013 AGA指南在對(duì)GERD診斷的推薦中，第一條即為如患者具有反流和燒心兩種典型的癥狀，臨床醫(yī)生可建立GERD的初步診斷（強(qiáng)烈推薦，證據(jù)等級(jí)為中級(jí)）。

對(duì)于基于典型癥狀擬診GERD的準(zhǔn)確性，多項(xiàng)臨床研究及薈萃分析均進(jìn)行了探索。2006年發(fā)表在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA 2006,295:1566）的一項(xiàng)匯總研究對(duì)7項(xiàng)臨床研究、5134例受試者進(jìn)行了分析，其結(jié)果顯示，由臨床醫(yī)生根據(jù)燒心和反流診斷食管炎的敏感度為30%～76%，特異度為62%～96%。根據(jù)癥狀診斷食管炎（包括由首診醫(yī)生、胃腸病專(zhuān)家或根據(jù)患者病史、癥狀等建立的計(jì)算機(jī)模型等來(lái)診斷）陽(yáng)性似然比（LR）為2.4[95%可信區(qū)間（CI）1.9～3.0]，陰性L(fǎng)R為0.50（95%CI為0.42～0.60，圖1）。

圖1 根據(jù)癥狀診斷食管炎的陽(yáng)性似然比和陰性似然比

基于癥狀診斷GERD是一種簡(jiǎn)單易行、經(jīng)濟(jì)的方法，那在臨床實(shí)踐中真實(shí)的實(shí)施情況又是如何呢？一項(xiàng)我國(guó)1718名醫(yī)生參與的“胃食管反病診斷現(xiàn)狀調(diào)查”結(jié)果顯示，相較內(nèi)鏡檢查、PPI試驗(yàn)及24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)，98.8%的醫(yī)生認(rèn)為自己會(huì)根據(jù)患者的典型癥狀進(jìn)行GERD初步診斷。這表明，在真實(shí)的臨床實(shí)踐中，基于典型癥狀診斷GERD已得到了臨床醫(yī)生的廣泛認(rèn)可。

對(duì)于基于癥狀擬診為GERD的患者，可采用PPI試驗(yàn)進(jìn)一步確診。2014年我國(guó)胃食管反病專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)明確推薦，PPI試驗(yàn)簡(jiǎn)單易操作，對(duì)于基于癥狀初步診斷為GERD的患者，可采用PPI診斷性治療，如治療2～4周癥狀緩解50%以上，則可判斷為PPI試驗(yàn)陽(yáng)性。盡管研究顯示PPI試驗(yàn)的敏感度高、特異性低，但共識(shí)指出，PPI試驗(yàn)可操作性強(qiáng)，在臨床實(shí)踐中具有較高的意義。

基于癥狀診斷GERD臨床實(shí)踐的挑戰(zhàn)

基于癥狀診斷GERD，通常需要臨床醫(yī)生根據(jù)患者描述的癥狀進(jìn)行判斷。但實(shí)際的臨床工作中，患者對(duì)癥狀的描述存在差異。因此，即使我國(guó)共識(shí)意見(jiàn)已對(duì)“反流”和“燒心”進(jìn)行了明確的定義，但由于患者描述癥狀時(shí)語(yǔ)言的差異，使得識(shí)別患者的反流和燒心癥狀存在一定的困難。

上文提及的“胃食管反病診斷現(xiàn)狀調(diào)查”同時(shí)也對(duì)我國(guó)患者描述“反流”和“燒心”的常用語(yǔ)言進(jìn)行了收集。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，對(duì)于反流，患者的常用描述語(yǔ)言為“反酸、吐酸水”、“感覺(jué)胃里有東西反上來(lái)”、“感覺(jué)有東西從喉嚨溢出來(lái)，躺下更明顯”；而對(duì)燒心，患者多描述為“燒心”、“胸口熱熱的，有時(shí)像火燒的一樣”、“胸骨后燒灼感”（圖2）。該調(diào)查總結(jié)可以讓臨床醫(yī)生更好地了解患者語(yǔ)言，從其話(huà)語(yǔ)中抓取有用信息，從而正確做出診斷。

除了鼓勵(lì)臨床醫(yī)生增加對(duì)患者語(yǔ)言的了解外，也有學(xué)者還設(shè)計(jì)了患者調(diào)查問(wèn)卷（如GerdQ），以此對(duì)患者癥狀描述進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，同樣也能達(dá)到提高基于癥狀診斷準(zhǔn)確性的效果。

值得指出的是，我國(guó)是食管癌和胃癌高發(fā)國(guó)家，內(nèi)鏡檢查在我國(guó)普及程度較高，而GERD患者可發(fā)生Barrett食管改變，后者為食管腺癌的癌前病變。因此，基于我國(guó)特殊的國(guó)情，對(duì)于初發(fā)反流癥狀者，我國(guó)共識(shí)意見(jiàn)推薦先行內(nèi)鏡檢查，以排除腫瘤等疾病。

綜上所述，反流和燒心是GERD患者最常見(jiàn)且典型的癥狀，也正是因?yàn)槠浒Y狀的典型性，使得基于癥狀診斷GERD成為可能。目前，國(guó)內(nèi)外指南均推薦，對(duì)于具有反流和燒心典型癥狀的患者，可初步診斷為GERD。相較于其他診斷方法，基于癥狀診斷簡(jiǎn)單實(shí)用，臨床醫(yī)生應(yīng)重視這一診斷方法的臨床應(yīng)用，邁好GERD診斷第一步。