慢乙肝患者需要抗病毒治療嗎？

一、  為什么要抗病毒治療     

1、解讀乙肝治療總體目標

目前，醫(yī)學界對慢性乙肝防治總體目標的共識是：最大限度地長期抑制或清除乙肝病毒，以減輕肝細胞炎癥、壞死及肝纖維化，目的是延緩和阻止乙肝向肝硬化、肝癌等嚴重并發(fā)癥發(fā)展，從而改善乙肝患者的生活質量。

2、抗病毒治療的好處

乙肝抗病毒治療的好處是：①抑制病毒復制，減少傳染性；②改善肝功能；③減輕肝組織損傷；④減少或阻止肝纖維化以及由硬化所導致的肝癌；⑤提高生活質量。那些盲目追求將乙肝表面抗原轉陰的“療法”，是有把治療目的建立在長期抑制乙肝病毒復制的基礎上，只是追求暫時、表象“好轉”，是不夠全面的。

慢性乙肝治療主要包括抗病毒治療、免疫調節(jié)、抗炎保肝、抗纖維化和對癥治療，其中抗病毒治療是關鍵，只要有適應癥，且條件允許，就應進行規(guī)范的抗病毒治療。因為乙肝是由乙肝病毒引起的，只有乙肝病毒復制被抑制，轉氨酶就會恢復正常。所以，抗病毒治療屬于“治本”。

3、假如乙肝不抗病毒治療

的確，并不是所有的乙肝病毒感染者都需要接受抗病毒治療。那些“大三陽”攜帶者，肝功能正常的，還有非活動性乙肝表面抗原攜帶者通常不需要接受抗病毒治療。但必須進行正規(guī)定期血液和B超等檢查。但只要有抗病毒治療的指征，必須接受抗病毒治療。在我們生活中不難發(fā)現(xiàn)，很多乙肝病毒感染者已經需要抗病毒治療卻放棄正規(guī)的治療，而常常服用偏方或保健品，或盲目的保肝、護肝，就會導致肝硬化、肝癌就會提前到來。

二、  抗病毒治療時機和藥物選擇

4、抗病毒治療時機的選擇

究竟什么情況下應該進行抗病毒治療呢？根據(jù)我國制定的《慢性乙型肝炎防治指南》，對慢性乙肝的抗病毒適應癥做了如下建議：①e抗原陽性慢性乙肝，HBV DNA≥10⁵拷貝/毫升（e抗原陰性慢性乙肝≥10⁴拷貝/毫升）；②丙氨酸轉氨酶（ALT）≥正常值上限的2倍；③如ALT<正常值上限的2倍，但肝組織顯示Knodell HAI組織學活動指數(shù)≥4，或≥G₂炎癥壞死。具有①并有②或③的患者應進行抗病毒治療。

對達不到上述治療標準者，應監(jiān)測病情變化，如持續(xù)HBV DNA陽性，且ALT異常，也應考慮抗病毒治療。此外，40歲以上的乙肝病毒感染者，特別是有肝硬化和肝癌的家族史，應該更加密切隨訪，必要時進行肝活檢，以明確炎癥和纖維化程度，積極給予抗病毒治療。

5、哪些情況建議用核苷（酸）類似物

目前，在中國上市的核苷（酸）類似物有拉米夫定、阿德福韋脂、恩替卡韋和替比夫定。核苷（酸）類似物是口服用藥，使用方便，安全性較好，一般情況下符合抗病毒治療指征者均可使用。

核苷（酸）類似物直接抑制病毒，但存在耐藥現(xiàn)象，要做好預防耐藥和耐藥后的“挽救”治療。最好在核苷初治時選擇強效、低耐藥的藥物，或通過“優(yōu)化”治療選擇患者更合適的藥物。

6、哪些情況建議用干擾素

干擾素分為普通干擾素和長效干擾素。干擾素療程確切、應答適度、沒有耐藥現(xiàn)象，在發(fā)揮抗病毒治療作用的同時還具有免疫調節(jié)作用，但不直接抑制病毒復制。干擾素會產生流感樣癥狀、白細胞及血小板減少、情緒抑郁等不良反應，需要醫(yī)生和患者認真對待。

優(yōu)先選擇干擾素的情況：①ALT升高超過正常值上限3－5倍而小于10倍者。②年齡輕，感染時間短（后天感染）。③無黃疸或血清膽紅素小于正常值上限2倍。

干擾素禁忌癥：失代償性肝硬化、重型肝炎、正在妊娠的患者（男女都需要停用干擾素半年后才能考慮生育）等?？刂戚^好的甲狀腺功能亢進或低下、已控制的輕度抑郁癥等患者，則需要在密切隨訪的條件下進行干擾素治療。

醫(yī)生和患者在確定和探討治療及用藥方案時，應全面考慮各種藥物的優(yōu)缺點，選擇最佳的適合“個體”的控制乙肝病情的治療方案，盡快恢復乙肝患者的身體健康。

三、  抗病毒治療的療程和療效

7、抗病毒治療的療程

慢性乙肝抗病毒治療的療程到底有多長？ 目前普遍認識是：慢性乙肝患者“使用核苷（酸）類似物治療，療程最短應在2年或2年半以上”。如果達到停藥標準，經過鞏固治療，可以停藥。采用干擾素治療，療程一般至少1年。6個月時如有應答，可繼續(xù)治療至1年或更長；如治療6個月無應答，需要考慮改用其他抗病毒藥物。

8、抗病毒治療何時可停藥

接受抗病毒治療的乙肝患者除了關心療效，最關心的就是何時能停藥。停藥需要有指標，下面分別從e抗原陽性慢性乙肝和e抗原陰性慢性乙肝兩個方面來談各自的停藥條件。

l        e抗原陽性慢性乙肝。如果出現(xiàn)血清HBV DNA轉陰，ALT恢復正常，e抗原血清轉換，可作為停藥的標準。到達這個條件后，干擾素還需要鞏固治療至少半年以上。核苷（酸）類似物需鞏固治療1年以上，在鞏固治療期間要求連續(xù)兩次（每次至少間隔6個月）監(jiān)測的HBV DNA、ALT、e抗原都與停藥標準一致，那時才可停藥。

l        e抗原陰性慢性乙肝。對于e抗原陰性慢性乙肝，如果剛剛出現(xiàn)血清HBV DNA轉陰，ALT復常就停藥，85%以上的患者均會復發(fā)。采用核苷（酸）類似物治療的e抗原陰性慢性乙肝，在確保治療1年后，當達到HBV DNA轉陰，ALT復常時，此后還需要至少1年半的鞏固治療，當連續(xù)3次（每次至少間隔6個月）監(jiān)測的HBV DNA、ALT、e抗原都與停藥標準一致，那時才可試著停藥，但要密切隨訪。

原則上說，達到以上條件時可以考慮停藥。但是，無論是患者還是醫(yī)師，都應該認識到達到以上條件只能看作是一個近期目標，或者是中間目標，病情還可能反復，也就是說，即使達到停藥標準后停藥的患者，仍然可能復發(fā)，一旦復發(fā)仍需要再治療。e抗原陽性慢性乙肝的復發(fā)率為20%左右，e抗原陰性慢性乙肝的復發(fā)率要高得多。建議乙肝肝硬化患者不要輕易停藥，否則病情可能會發(fā)生急劇變化，甚至影響生命。

9、隨訪是治療的必要組成部分，也是治療的延續(xù)

抗病毒治療必須在有經驗的臨床醫(yī)生指導下進行。在抗病毒治療中，患者一定要按照醫(yī)師的要求定期復查，按時隨訪。一般地說，在接受抗病毒治療期間，每隔3個月應該進行肝功能和HBV DNA等項目的檢查，以便確定應答情況、采用核苷（酸）類似物治療的患者是否發(fā)生耐藥、是否存在不良反應等。隨訪的結果是醫(yī)師肯定當前治療方案或調整治療方案的重要參考。患者切不可看到隨訪結果“表現(xiàn)不錯”，而擅自停藥，必須認識到乙肝治療的長期性。

符合停藥標準而停藥后，還要加強隨訪，以觀察抗病毒治療的效果。慢性乙肝容易復發(fā)，必須堅持定期有規(guī)律隨訪，及時發(fā)現(xiàn)復發(fā)情況，及時治療。停藥后的隨訪一般每半年做1次，隨訪內容包括肝功能檢查、乙肝“兩對半”、B超等。

對乙肝病毒感染者而言，隨訪應貫穿終身。對于正在抗病毒治療的患者，隨訪既是治療的必要組成，又是治療后監(jiān)測病情的延續(xù)。

應答不良者是慢性乙肝治療中的難點，不可因應答不良而失望放棄抗病毒治療。建議在?？漆t(yī)院有經驗的醫(yī)生指導下獲取更理想的應答。