———屆世界神經(jīng)病學(xué)大會側(cè)記之二 　附二醫(yī)腦科、康復(fù)中心 王小同 2005-12-01 　　出血性腦卒中又稱為顱內(nèi)出血，是腦卒中的常見形式。雖然其發(fā)病率低于缺血性腦卒中，但是預(yù)后差，其死亡率和病殘率均高于缺血性腦卒中，因此受到了重視。在18屆世界神經(jīng)病學(xué)大會上，有關(guān)出血性腦卒中的研究報告很多，有些很有啟發(fā)。 　　關(guān)于出血性腦卒中病理、生理方面的進展。顱內(nèi)出血占所有腦卒中的10－15％（在亞洲占30％）。最重要的病因是高血壓，尤其是收縮期高血壓，而年齡、男性、低膽固醇血癥、酗酒、使用違法藥物等也是危險因素。腦微小動脈瘤破裂、腦血管淀粉樣變性也是顱內(nèi)出血的主要原因。磁共振上的微小出血灶可能與腦動脈淀粉樣變性有關(guān)。這種患者接受動脈溶栓治療就很可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血。此外，口服抗凝劑相關(guān)的顱內(nèi)出血也有增多的趁勢，近年來，其發(fā)生率占原發(fā)性顱內(nèi)出血的12％，這同口服抗凝劑的患者增多有關(guān)。 　　顱內(nèi)出血的血腫周圍的水腫是加重病情的因素之一。血腫周圍水腫的發(fā)生、發(fā)展同基質(zhì)金屬蛋白酶增高，炎癥介質(zhì)和興奮性谷氨酸釋放，病灶中的血液本身的毒性以及血腦屏障破壞等因素有關(guān)。 　　關(guān)于顱內(nèi)出血的預(yù)后，與許多因素有關(guān)。年齡大，出血量多，特定部位出血如腦室內(nèi)出血或腦干出血等，簡明神經(jīng)功能評分低（格－蘭氏評分），這些都是預(yù)后不良的指標。血腫量大于60毫升，伴有昏迷的顱內(nèi)出血病人，死亡率高達90％。此外，間質(zhì)金屬蛋白酶增高，預(yù)后不良。關(guān)于顱內(nèi)出血的預(yù)后還同治療等因素有關(guān)，有研究表明神經(jīng)重癥監(jiān)護病房可改善其預(yù)后。腦室外引流手術(shù)可降低其死亡率。由于顱內(nèi)出血后，可能會影響腦脊液的循環(huán)，引起繼發(fā)性腦積水，這也是預(yù)后不良的一個獨立危險因素，因此腦室外引流手術(shù)可降低死亡率。 　　關(guān)于顱內(nèi)出血的治療，在于個體化的綜合治療。一方面是對因治療，如口服抗凝劑相關(guān)的顱內(nèi)出血治療，首先要停用口服抗凝劑。另一方面，對癥治療，如控制血壓、控制顱內(nèi)壓、控制血糖、抑制間質(zhì)金屬蛋白酶、防止再出血和預(yù)防并發(fā)癥等。口服抗凝劑相關(guān)的顱內(nèi)出血治療，首先要停止使用該藥物。有初步實驗表明，應(yīng)用局部重組纖溶酶原激活物治療顱內(nèi)出血，取得了較好療效，同安慰劑相比，應(yīng)用重組纖溶酶原激活物治療能夠使顱內(nèi)血腫吸收加快，而且相當安全。 　　另一項多中心、隨機、大樣本、平行、雙盲安慰劑對照的實驗，其初步結(jié)果提示，應(yīng)用rFⅦa治療顱內(nèi)出血也取得了較好療效。90天后的隨訪表明，患者的死亡率下降，生存質(zhì)量提高。 　　顱內(nèi)出血的外科治療也是令人感興趣的話題。在理論上，顱內(nèi)血腫清除手術(shù)可以預(yù)防腦組織移位，防止再出血、降低死亡率和改善生存者的生活質(zhì)量。但是，另有一項長達10年的研究，1千多病例參加了實驗，其中40％的患者得了腦葉出血。結(jié)果表明，顱內(nèi)出血的手術(shù)治療組和內(nèi)科非手術(shù)治療組，兩組在死亡率和生存率方面，沒有統(tǒng)計學(xué)意義上的差別。因此，顱內(nèi)血腫清除手術(shù)的最終療效還有待于進一步的觀察。