“當(dāng)時(shí)看到片子我也很吃驚！”溫醫(yī)大附屬育英兒童醫(yī)院兒童神經(jīng)外科主任林堅(jiān)說(shuō)：“孩子才兩歲半，后腦竟然長(zhǎng)了個(gè)鵝蛋大小的腫瘤，緊貼還包繞3/4腦干，手術(shù)難度非常大?！?span>

事件回顧

上月中旬，來(lái)自貴州的２歲四個(gè)月的男童俊?。ɑ┩蝗怀霈F(xiàn)了頭痛、嘔吐、咳嗽的情況，于是家長(zhǎng)帶他到了當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，醫(yī)生初步診斷為肺炎，需要打針吃藥治療，誰(shuí)知打針?biāo)奶旌蠛⒆拥臓顩r沒有一點(diǎn)改善。

心急如焚的家長(zhǎng)急忙將孩子送到溫醫(yī)大育英兒童醫(yī)院兒童內(nèi)科就診。接診的兒科醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)，孩子的呼吸道疾病表現(xiàn)并不是很嚴(yán)重，反而是全身不適癥狀明顯，精神狀態(tài)不佳，考慮可能是頭顱占位性病變，于是給俊俊做了腦部CT和核磁共振。檢查的結(jié)果著實(shí)讓人大吃一驚，年僅2歲多的俊俊后腦竟長(zhǎng)了個(gè)7cm*5cm*6.5cm，足足有鵝蛋大小的腫瘤。這一結(jié)果嚇壞了俊俊一家人。孩子從小生長(zhǎng)發(fā)育都很正常，以前也沒有出現(xiàn)過長(zhǎng)期頭痛的癥狀，知道孩子顱內(nèi)長(zhǎng)了腫瘤，家里人很難接受。當(dāng)天，俊俊就被迅速轉(zhuǎn)送到了兒童神經(jīng)外科。

術(shù)前MR檢查發(fā)現(xiàn)后顱窩巨大占位，腦干被腫瘤包繞

“圖像報(bào)告顯示這顆巨大的腫瘤緊緊包住了四分之三的腦干和好幾條神經(jīng)血管，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。我們都知道腦干維持個(gè)體生命,包括心跳、呼吸、消化、體溫、睡眠等重要生理功能，是人體的生命中樞，稍有不慎就可能造成無(wú)法挽回的損失。但這還不是當(dāng)務(wù)之急，”林堅(jiān)主任說(shuō)，“迫在眉睫的是腫瘤堵塞了腦脊液的循環(huán)通路，造成了大量的腦積水，如不及時(shí)處置，不但腫瘤切除手術(shù)沒法做，孩子隨時(shí)都有呼吸驟停甚至死亡的可能，必須馬上實(shí)施腦室外引流術(shù)?！?span>

經(jīng)過腦室外引流術(shù)，俊俊的情況開始穩(wěn)定下來(lái)，俊俊的父母看到了生機(jī)，在被告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)之后，毅然決定，即便只有百分之一的希望都要進(jìn)行手術(shù)治療。當(dāng)所有的臨床癥狀都符合開顱手術(shù)的指征后，林堅(jiān)主任主刀對(duì)俊俊開展開顱腦瘤切除手術(shù)，第二天上午八點(diǎn)，俊俊被推進(jìn)了手術(shù)室。要把腫瘤和脆弱的腦干以及細(xì)小的神經(jīng)血管精確地剝離開來(lái)，并且還要確保不傷到它們，這樣的手術(shù)極其考驗(yàn)主刀醫(yī)師的手上功夫和耐力。經(jīng)過6個(gè)多小時(shí)連續(xù)不斷的艱難手術(shù)，下午2點(diǎn)多，俊俊被順利地推出了手術(shù)室。

術(shù)后MR復(fù)查腫瘤基本切除

在對(duì)腫瘤進(jìn)行病理切片分析之后，林堅(jiān)主任確認(rèn)俊俊腦瘤是室管膜瘤三級(jí)，屬于惡性腫瘤，需要進(jìn)一步放化療。目前，俊俊病情穩(wěn)定，恢復(fù)良好，準(zhǔn)備進(jìn)入下一階段的放化療。

健康加油站

林堅(jiān) 主任醫(yī)師

溫醫(yī)大育英兒童醫(yī)院 兒童神經(jīng)外科

小兒顱內(nèi)腫瘤常見嗎？有多嚴(yán)重？

林堅(jiān)主任表示，兒童顱內(nèi)腫瘤發(fā)病率并不高，但是小兒時(shí)期比較常見的腫瘤之一，我院平均一年收治手術(shù)20多例患兒，但近年來(lái)有所增加，并有低齡化的趨勢(shì)，僅僅２月份，我院兒童神經(jīng)外科已經(jīng)手術(shù)3例，患兒影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤均在5cm以上，其中有兩例患兒的年齡都在2歲半左右。根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)，我國(guó)每年至少有7000～8000名兒童被查出患腦腫瘤，其中70%～80%是惡性腫瘤。發(fā)病年齡越小，往往惡性程度越高。兒童后顱窩（后腦）腫瘤多為惡性腫瘤，主要有髓母細(xì)胞瘤、室管膜瘤、星形細(xì)胞瘤等，發(fā)病機(jī)制不明確，可能與基因變異、病毒感染、遺傳等因素有關(guān)。

以前，很多來(lái)我院就診的患兒往往會(huì)轉(zhuǎn)診北京、上海的醫(yī)院進(jìn)行治療，如今，我院兒童神經(jīng)外科的顱內(nèi)腫瘤切除技術(shù)已經(jīng)非常成熟，達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平，完全有條件開展各類高難度的手術(shù)。

小兒顱內(nèi)腫瘤會(huì)有哪些癥狀？家長(zhǎng)需要注意什么？

林堅(jiān)主任表示，小兒顱內(nèi)腫瘤的早期診斷常常比成人困難，有時(shí)癥狀表現(xiàn)不典型，常被誤診為與腦瘤無(wú)關(guān)的疾病，且由于嬰兒或低齡幼兒表達(dá)能力有限，家長(zhǎng)容易忽視早期癥狀，常常依賴回憶與推測(cè)來(lái)描述，這也增加了醫(yī)生判斷上的困難。加之腫瘤生長(zhǎng)部位特殊，往往到醫(yī)院后被檢查出腦腫瘤的兒童，腫瘤已較大，癥狀都經(jīng)比較嚴(yán)重了。

腫瘤長(zhǎng)在顱內(nèi)，看不見摸不著，作為孩子的家長(zhǎng)，怎么才能知道孩子大腦里出現(xiàn)了腫瘤？特別是一些低齡幼兒，還沒辦法和家長(zhǎng)進(jìn)行語(yǔ)言交流，孩子的哪些動(dòng)作和身體狀況能反映出可能有顱內(nèi)腫瘤，從而提醒家長(zhǎng)帶孩子去醫(yī)院檢查呢？讓我們一起來(lái)了解一下腦腫瘤帶給孩子的常見異常表現(xiàn)吧。

一、嘔吐：

這是兒童顱內(nèi)腫瘤最常見的表現(xiàn)，早期時(shí)易在清晨發(fā)生，隨著病情的進(jìn)展則出現(xiàn)在一天的任何時(shí)間，并呈現(xiàn)出間歇性和反復(fù)性的特點(diǎn)。對(duì)于孩子，常出現(xiàn)從口、鼻腔呈噴射樣嘔吐，并伴有頭痛。 我們都知道這是顱壓增高的表現(xiàn)，但在臨床上常碰到約10%的腦腫瘤患兒，僅有反復(fù)的嘔吐，沒有頭痛的現(xiàn)象；這往往是因?yàn)榈谒哪X室底部的嘔吐中樞神經(jīng)受到腫物壓迫和刺激引起的嘔吐。所以，當(dāng)孩子出現(xiàn)不明原因的反復(fù)嘔吐時(shí)，特別是伴隨有頭疼或者頭暈，家長(zhǎng)注意帶孩子進(jìn)行頭部的影像學(xué)檢查。

二、頭痛：

成人的頭痛十分常見，大多數(shù)為血管神經(jīng)性頭痛或者是神經(jīng)官能癥。但對(duì)于兒童，頭痛中的器質(zhì)性病變明顯高于成年人，頭痛嚴(yán)重時(shí)還伴有嘔吐。嬰兒或低齡幼兒無(wú)法向家長(zhǎng)表達(dá)頭痛的感覺，常常表現(xiàn)為煩躁不安、拍打頭部、抓自己的頭發(fā)、不?？摁[。家長(zhǎng)應(yīng)注意嬰兒階段持續(xù)的煩躁不安，可能預(yù)示著孩子有頭痛感，只是孩子還不會(huì)和你交流。

三、視力減退和視野缺損：

視力減退在兒童腦瘤里非常常見，表現(xiàn)為看東西模糊不清，孩子在學(xué)?？床磺搴诎迳系淖煮w時(shí)，容易被家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)。低齡幼兒在玩耍時(shí)，家長(zhǎng)要有意識(shí)地讓孩子抓取一些指定的玩具以識(shí)別嬰兒是否有視力減退的表現(xiàn)。視野缺損，是指在頭和眼睛不動(dòng)的情況下，看到的空間范圍，有水平視野和垂直視野，一些兒童腦腫瘤會(huì)引起視野的向心性縮小。

檢查時(shí)，常見兒童視乳頭水腫常伴有出血，在較短時(shí)間內(nèi)能發(fā)展成為繼發(fā)性的視神經(jīng)萎縮，視力受到嚴(yán)重?fù)p害。這項(xiàng)檢查因?yàn)閮和２荒芘浜蠙z查，有時(shí)需要請(qǐng)眼科醫(yī)生散瞳后，在檢查鏡下檢查。在判定孩子是近視眼之前，家長(zhǎng)一定要在神經(jīng)外科醫(yī)生的幫助下，做一下腦腫瘤的排除檢查。

四、頭顱增大：

成人的骨縫已經(jīng)骨性愈合，顱壓增高很少有顱縫裂開，而小兒的顱骨多為纖維性愈合，顱內(nèi)壓增加會(huì)使顱縫裂開從而使頭顱增大。家長(zhǎng)一定要在孩子出生后定期檢查嬰兒的頭圍，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)量表，看看是否孩子有超出正常值的情況發(fā)生。

五、復(fù)視：

復(fù)視，即看物體時(shí)形成兩個(gè)重疊影像。這是由于腦腫瘤引起顱壓增高后，使得眼睛雙側(cè)展神經(jīng)受到不同程度擠壓和麻痹引起的。常常為內(nèi)斜位（常說(shuō)的“對(duì)眼”）和復(fù)視的表現(xiàn)。

六、頸部抵抗和強(qiáng)迫頭位：

頸部抵抗，簡(jiǎn)單理解為頸部強(qiáng)直。兒童顱內(nèi)腫瘤好發(fā)于后顱窩，可直接或間接刺激到頸神經(jīng)根造成頸部抵抗。有時(shí)候，腦腫瘤患兒強(qiáng)迫使頭頸部固定在一個(gè)位置，常為側(cè)俯臥位置，這是身體機(jī)能的一種自發(fā)代償機(jī)制，能使腦脊液循環(huán)保持通暢；如果換為另一側(cè)體臥位，腫瘤會(huì)向健康組織施加壓力，使腦脊液循環(huán)梗阻。對(duì)于這類患兒，家長(zhǎng)一定要提高警惕，否則隨時(shí)有腦疝的危險(xiǎn)。

七、癲癇發(fā)作：

沒有任何誘因的情況下發(fā)生的癲癇，家長(zhǎng)一定要引起重視，不論是癲癇大發(fā)作還是某肢體的抽動(dòng)，還是局限性面部的抽動(dòng)。此類癲癇不等同于常見的高燒發(fā)熱時(shí)引起的“熱驚厥”，熱驚厥不是癲癇。因?yàn)樾耗X膜瘤比成人少見，由于腦瘤而發(fā)生癲癇概率僅10%，但不能因此忽略癲癇癥狀，至少要做CT及腦電圖來(lái)排除顱內(nèi)腫瘤。

八、意識(shí)改變：

當(dāng)腫瘤引起的顱內(nèi)壓增高時(shí)，兒童往往表現(xiàn)出煩躁、容易激怒、無(wú)原因的哭鬧；有的兒童則表現(xiàn)為嗜睡，甚至淡漠。因?yàn)樾簩?duì)顱壓增高的代償能力強(qiáng)，癥狀會(huì)隱匿在意識(shí)改變的表現(xiàn)之下，如果出現(xiàn)精神很差、脈博減慢和血壓升高，表示已經(jīng)進(jìn)入昏迷前期，一定要馬上治療，進(jìn)行緊急降顱壓的處理，否則會(huì)引起病情突然惡化。

九、走路不穩(wěn)

走路步態(tài)不穩(wěn)、忽左忽右的剪刀樣步態(tài)，動(dòng)作不靈活協(xié)調(diào)性差，同側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，雙手向前平伸站立時(shí)無(wú)法穩(wěn)定站立并向一側(cè)傾倒的現(xiàn)象出現(xiàn)時(shí)，家長(zhǎng)也需小心腦腫瘤的可能，此時(shí)如果顱壓增高，往往預(yù)示著小腦或腦干可能有腫瘤。

十、多飲多尿

鞍上型生殖細(xì)胞瘤幾乎百分百為首發(fā)癥狀，顱咽管瘤在晚期會(huì)以較低發(fā)生率出現(xiàn)，對(duì)于兒童不要一概以原發(fā)性尿崩作為診斷，一定要做影像學(xué)檢查排除顱內(nèi)腫瘤的可能性。

十一、生長(zhǎng)發(fā)育異常

這是我們很多人都知道的表現(xiàn)，腫瘤影響到腦垂體和丘腦下部的時(shí)候，在兒童的生長(zhǎng)發(fā)育旺盛階段會(huì)有明顯表現(xiàn)。發(fā)育遲緩、個(gè)子矮小、性征不發(fā)育、性早熟、巨人癥都是發(fā)育異常的表現(xiàn)。值得注意的是一小部分慢性腫瘤，可使得兒童出現(xiàn)肥胖和發(fā)育遲緩，雖然是少數(shù)，但也需要引起注意。

（作者|黨辦 金佳樂）