本授權(quán)委托書一經(jīng)授權(quán)人簽字即生效，被授權(quán)人之行為視同本人知悉與同意。授權(quán)書正文：

經(jīng)慎重考慮，我在此授權(quán)           作為患兒在醫(yī)院接受醫(yī)療期間的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等的被告知者，全權(quán)處理患兒在診療過程中的一切事務(wù)并在需患方簽名以示知情、同意的醫(yī)療文書上簽字，代理本人行使知情同意權(quán)和選擇權(quán)。

此 致

授權(quán)人（患兒法定監(jiān)護(hù)人）簽名：            日期：   年   月   日

    本人愿意接受患兒法定監(jiān)護(hù)人（授權(quán)人姓名）           的授權(quán)，同意代理行使該患兒在醫(yī)院醫(yī)療期間的知情同意權(quán)和選擇權(quán)，并簽署各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)知情同意書。

被授權(quán)人簽名：                與患者關(guān)系：                  

身份證號(hào)碼：                  聯(lián)系電話：                    

日期：      年      月     日