二尖瓣重度狹窄、肺動(dòng)脈高壓……來(lái)自重慶的孕媽張女士被當(dāng)?shù)貎杉胰揍t(yī)院建議引產(chǎn)終止妊娠，但她不愿意放棄腹中的寶寶。為了母子平安，她慕名前來(lái)溫醫(yī)大附二院就醫(yī)。

日前，附二院心內(nèi)科心臟瓣膜團(tuán)隊(duì)為她施行經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)，產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)接力進(jìn)行剖宮產(chǎn)，麻醉團(tuán)隊(duì)保障母子生命體征平穩(wěn)，新生兒科接管寶寶。在多學(xué)科協(xié)作之下，打破了“重度心臟病孕婦必須終止妊娠”的禁忌，目前母子已經(jīng)平穩(wěn)度過(guò)危險(xiǎn)期。

“珍貴寶寶”碰上“性命之憂”

2023年，重慶的張女士成功懷孕，全家人沉浸在喜悅中，危機(jī)卻突襲而來(lái)。懷孕3個(gè)月時(shí)，張女士爬上2樓就明顯感覺(jué)喘不上氣。經(jīng)查，張女士的心臟二尖瓣開口僅0.68平方厘米，僅正常人的開口的1/7；肺動(dòng)脈高壓達(dá)到了77毫米汞柱，是正常人的近4倍，醫(yī)生拿出了“妊娠合并二尖瓣重度狹窄”的診斷結(jié)論。當(dāng)?shù)?家三甲醫(yī)院給出的意見(jiàn)一致：建議終止妊娠，因?yàn)榛疾〕潭纫褜儆凇靶悦畱n”。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的顧慮不無(wú)道理。世界范圍內(nèi)，妊娠合并心血管疾病是孕產(chǎn)婦死亡的第二大原因，其中瓣膜性心臟病特別是左心瓣膜性心臟病風(fēng)險(xiǎn)最高。權(quán)威醫(yī)學(xué)指南指出，任何原因?qū)е碌姆蝿?dòng)脈高壓，無(wú)論壓力高低均屬于最高分級(jí)，應(yīng)該及時(shí)考慮終止妊娠。

為一個(gè)心愿，拼一種可能

“除了終止懷孕，難道就別無(wú)選擇了嗎？”張女士與家屬淚流滿面，但她非常強(qiáng)烈地希望順利生下寶寶。

張女士了解溫醫(yī)大附二院是全國(guó)少有的成人、兒童兼?zhèn)涞尼t(yī)院，多個(gè)學(xué)科均屬于省內(nèi)乃至國(guó)內(nèi)一流梯隊(duì)。最終，張女士決定乘飛機(jī)來(lái)到溫州，先找到了產(chǎn)科許張曄主任醫(yī)師。

許主任對(duì)患者說(shuō)：“請(qǐng)放心，我們醫(yī)院是溫州地區(qū)分娩量最多的醫(yī)院，在診治高危孕婦方面有豐富的經(jīng)驗(yàn)，我們一起想辦法！”

張女士在產(chǎn)科密切關(guān)注下進(jìn)行保胎，后由心內(nèi)科吳連拼主任團(tuán)隊(duì)介入，兩科攜手為張女士保駕護(hù)航。

然而，兩位主任都碰上了“現(xiàn)實(shí)與理想”的抉擇……

孕晚期、分娩期、產(chǎn)后最初3天內(nèi)，孕婦心臟泵出的血液最高可達(dá)到平時(shí)的1.5倍。這是患有心臟瓣膜病的孕婦難以承受的，另外，妊娠期血液處于高凝狀態(tài)，很容易出現(xiàn)肺栓塞、外周血管栓塞，甚至導(dǎo)致心臟驟停、死亡。這就是心臟疾病被列為妊娠禁忌癥的根本原因。

“保大人？保小孩？我們選擇都保！”經(jīng)過(guò)我院心內(nèi)科、產(chǎn)科、麻醉科、新生兒科、超聲科、重癥醫(yī)學(xué)科經(jīng)過(guò)3次多學(xué)科會(huì)診。經(jīng)過(guò)張女士與家屬的反復(fù)溝通，決定選擇于孕31周行“經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)+剖宮產(chǎn)術(shù)”。

這也是浙南地區(qū)唯一敢于挑戰(zhàn)如此高難度手術(shù)的醫(yī)院。

張女士仍然十分擔(dān)心：提前孕31周分娩是否會(huì)讓早產(chǎn)寶寶處于危險(xiǎn)之中？經(jīng)過(guò)新生兒科麥菁蕓副主任團(tuán)隊(duì)細(xì)心溝通，張女士和家屬了解到我院對(duì)于危重早產(chǎn)兒的救治水平居國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平，最終讓她們打消了顧慮，放心將接下來(lái)要早產(chǎn)的孩子安心交給我們。

多學(xué)科接力手術(shù)，為“補(bǔ)心”媽媽順利分娩

手術(shù)當(dāng)天，超聲科吳道珠副主任團(tuán)隊(duì)首先對(duì)患者的心房血栓、肺動(dòng)脈壓力情況進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估。麻醉團(tuán)隊(duì)在劉華程主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，經(jīng)過(guò)充分討論，精心準(zhǔn)備，做好了詳細(xì)的用藥和搶救方案準(zhǔn)備。資深的心臟麻醉醫(yī)生吳碧云老師在局麻下先給患者施行橈動(dòng)脈穿刺和頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)，以便有效監(jiān)測(cè)血壓和液體管理。

在手術(shù)室另一側(cè)，心臟瓣膜吳連拼主任團(tuán)隊(duì)拿出游標(biāo)卡尺，精密計(jì)算球囊擴(kuò)張尺寸需用的顯影注射量。在準(zhǔn)備工作就緒后，心內(nèi)科張新民副主任在患者的股靜脈開了1厘米的小創(chuàng)口，林加鋒主任依次送入導(dǎo)絲、房門間隔刺、鞘管、擴(kuò)張器條，通過(guò)心臟房間隔，精準(zhǔn)地將二尖瓣球囊擴(kuò)張系統(tǒng)送至指定位置，吳連拼主任細(xì)細(xì)尋找最適合的擴(kuò)張位置，及時(shí)釋放球囊。手術(shù)核心過(guò)程不到40分鐘，而球囊釋放僅3-5分鐘。

經(jīng)食道心臟彩超檢查顯示，球囊形態(tài)位置良好，無(wú)明顯瓣周漏，舒張期前向血流通暢。術(shù)后張女士肺動(dòng)脈壓迅速?gòu)?7毫米汞柱降至40毫米汞柱，二尖瓣開口由0.68平方厘米擴(kuò)張至2.3平方厘米。張女士與胎兒的生命同時(shí)保住了！

緊接著，麻醉醫(yī)師團(tuán)隊(duì)在動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)下，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行全麻誘導(dǎo)并順利施行氣管內(nèi)插管，整個(gè)過(guò)程生命體征平穩(wěn)。

之后，產(chǎn)科許張曄主任團(tuán)隊(duì)接管了產(chǎn)婦的分娩過(guò)程。，在患者使用肝素化進(jìn)行心臟手術(shù)后，必然出現(xiàn)的血液不凝可能導(dǎo)致子宮大出血的情況，果斷使用子宮捆綁術(shù)，并且放棄使用縮宮素，減少回心血量，避免刺激剛剛手術(shù)過(guò)的心臟。

經(jīng)過(guò)一番縝密的手術(shù)，在麻醉和手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊(duì)的緊密合作下，一個(gè)4斤多的早產(chǎn)男孩誕生了，隨即被提前守候多時(shí)的新生兒科團(tuán)隊(duì)接手，“快速評(píng)估，保暖，吸引，刺激呼吸，正壓通氣……”，經(jīng)過(guò)團(tuán)隊(duì)在“黃金一分鐘”的有序處理，手術(shù)室里傳來(lái)了寶寶響亮的哭聲，緊張的氣氛也由此打破。

據(jù)心內(nèi)科吳連拼主任介紹，為了減少對(duì)胎兒的影響，術(shù)中用鉛衣360度地包裹保護(hù)好胎兒的位置，心內(nèi)科團(tuán)隊(duì)更“藝高人膽大”地選擇了“造影劑零注射”的方法，僅以超聲波引導(dǎo)為主加上短時(shí)間、間斷性的X光透視進(jìn)行手術(shù)，“這是為了減少孕婦和胎兒的風(fēng)險(xiǎn)，主動(dòng)增加了手術(shù)的難度，承擔(dān)著更大的風(fēng)險(xiǎn)?！眳沁B拼說(shuō)。

產(chǎn)科許張曄主任建議，心臟病女性在懷孕前要到醫(yī)院評(píng)估是否可以懷孕、孕期的風(fēng)險(xiǎn)及治療方案。如果已經(jīng)妊娠的，要定期到醫(yī)院進(jìn)行體檢，評(píng)估心臟疾病的進(jìn)展，是否需要相應(yīng)的治療。

心內(nèi)科張新民副主任說(shuō)，這例手術(shù)的成功為我院探索心臟病高危產(chǎn)婦的救治提供了信心和經(jīng)驗(yàn)，打破了“終止妊娠就是唯一途徑”的禁忌。

（作者|宣傳統(tǒng)戰(zhàn)處 欒晨曦）