氯吡格雷是一種抗血小板藥，很多心腦血管病患者都需要服用它，以預防或治療因血小板聚集所致的動脈粥樣硬化血栓形成事件，如冠心病、急性心肌梗死、缺血性卒中或外周動脈性疾病等。但其常見的一個不良反應是消化道癥狀，如腹瀉、腹痛、消化不良、胃腸脹氣等，嚴重時可引起消化道潰瘍或出血。

奧美拉唑等質(zhì)子泵抑制藥則是一種抑酸藥，這類藥可以減少服用阿司匹林、氯吡格雷治療心血管疾病患者胃腸道出血的風險。

近日，筆者發(fā)現(xiàn)有些心腦血管病患者自行購買這兩種藥一起服，甚至有基層醫(yī)生也開出了兩種藥一起服的處方，從表面看這樣搭配似乎很合理，但實際上并非如此。

奧美拉唑削弱氯吡格雷的藥效

氯吡格雷是一種“前藥”。“前藥”是藥理學上的一個概念，此類藥物本身在體外無活性或活性較小，需要在體內(nèi)經(jīng)轉(zhuǎn)化釋放出活性代謝產(chǎn)物而發(fā)揮藥效。氯吡格雷口服后主要在肝代謝，形成的活性產(chǎn)物才具有抑制血小板聚集的作用，從而產(chǎn)生臨床療效，用于預防特定患者的動脈粥樣硬化血栓形成事件。

而奧美拉唑這個藥卻有抑制“前藥”氯吡格雷轉(zhuǎn)化為活性代謝物的作用，從而削弱了氯吡格雷抗血小板聚集的效果。相關(guān)藥品說明書提出：奧美拉唑80毫克每日一次，與氯吡格雷同服或間隔12小時服用，均使氯吡格雷活性代謝物的血藥濃度下降45%（負荷劑量）和40%（維持劑量）。這種血藥濃度下降可導致血小板聚集抑制率分別降低39%（負荷劑量）和21%（維持劑量）。

盡管這兩種藥物間相互作用的臨床相關(guān)意義尚不能完全確定，但是氯吡格雷藥品說明書均不推薦其與奧美拉唑聯(lián)合使用。此外，英國藥品和健康產(chǎn)品管理局、歐盟藥品評價局和美國食品藥品管理局都不推薦氯吡格雷與奧美拉唑或埃索美拉唑合用。

除了奧美拉唑，對氯吡格雷同樣有抑制作用的藥物還包括：埃索美拉唑、氟伏沙明、氟西汀、嗎氯貝胺、伏立康唑、氟康唑、氯芐匹啶、環(huán)丙沙星、西咪替丁、卡馬西平、奧卡西平、氯霉素。

應選擇影響小的抑酸藥

盡管氯吡格雷合用其他質(zhì)子泵抑制劑是否增加患者不良心腦血管事件的風險目前尚存在爭議，但國家食品藥品監(jiān)督管理總局藥品評價中心發(fā)布的藥品不良反應信息通報（第55期）《警惕質(zhì)子泵抑制劑的骨折、低鎂血癥風險以及與氯吡格雷的相互作用》中強調(diào)：“目前已有相關(guān)臨床證據(jù)顯示服用某些質(zhì)子泵抑制劑會降低氯吡格雷的療效，從而使得患者的血栓不良事件增加，但各類質(zhì)子泵抑制劑的抑制作用并不相同，奧美拉唑?qū)β冗粮窭椎囊种谱饔米蠲黠@，其他幾種產(chǎn)品的影響較弱或不明顯。”

此外，美國和加拿大已經(jīng)修改了氯吡格雷的說明書，提示患者應避免合并使用對氯吡格雷的有效性具有較強或中等抑制作用的質(zhì)子泵抑制劑，如奧美拉唑。如果正在使用氯吡格雷的患者必須使用質(zhì)子泵抑制劑，應考慮使用不會產(chǎn)生強烈相互作用的藥物，如泮托拉唑。

總之，對于需要服用氯吡格雷，而又有引發(fā)胃灼熱和胃潰瘍等不良反應高危風險的患者，在有多種藥物可供選擇的情況下，應避免聯(lián)用不良反應證據(jù)相對明確的奧美拉唑、埃索美拉唑，以及同屬抑酸藥的H2受體拮抗劑西咪替丁等，可考慮選用泮托拉唑，是一種合理的優(yōu)化選擇。